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Información del consumidor
Número de expediente de LDV (si lo tiene)
Nombre completo del consumidor
(Obligatorio)
Nombre
Apellido
Últimos 4 dígitos del SSN (Número de Seguro Social)
(Obligatorio)
Fecha de nacimiento
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Información de la oferta
Tipo de oferta
Tipo de oferta
Suma global
Acuerdo de pago
Fecha en la que puede hacer/comenzar a hacer los pagos
MM barra DD barra AAAA
Por favor envíe los detalles de su oferta/motivo del acuerdo (dificultad económica)
Información de terceros
Nombre de la compañía
(Obligatorio)
Nombre del contacto
Correo electrónico del contacto
(Obligatorio)
Teléfono del contacto
Fax
(Obligatorio)
Adjunte el POA (Poder Notarial) firmado en formato PDF (a menos que ya lo haya proporcionado)
Tipos de archivos aceptados: pdf, Tamaño máximo de archivo: 50 MB.
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